(張旭/制圖) 在可控飛行撞地（CFIT）項目研究啟動會上，筆者和大家談了自己對飛行安全的一些思索，即飛行安全“12345678”。具體來說，就是樹立一個理念、守住兩個包線、規避三種差錯、活用四條金律、警惕五大態度、用好六大工具、遏制七大風險和精讀八本專書。 樹立一個理念：安全第一 對于民航人尤其是飛行員來說，“安全第一”是經常用到的詞。飛行員一旦駕機升空，就會和人、機、環、管等打交道，要從眾多因素中找出一條確保飛行安全、提高航班效率的路子。真正做到安全第一，關鍵是敢用、善用風險管控這樣的安全策略工具。我們知道，“風險=可能性×嚴重性”。例如，空中相撞、可控飛行撞地、飛行失控和跑道侵入等產生的后果相當嚴重，誰都無法承受其發生之痛。因此，我們要將關注的重點放在減小其發生的可能性上。當執飛一個航班、醞釀一個決策、處置一次特情時，應該從眾多因素中甄別出制約運行、危及安全的主要因素，評估其發生的可能性和嚴重性。一旦風險不可承受，就應該另作打算。在眾多選擇方案中，安全所占比重必須最高。 守住兩個包線：飛機性能、法規體系 民航飛行員的職責內涵是“安全飛行 經濟運行”?！鞍踩w行”的重要性不言而喻，而“經濟運行”就是節省成本。為了實現這個目標，每次飛行都要將自己牢牢控制在飛機性能和法規體系雙重保護圈的中心位置。在飛機性能中心區域運行，飛機各系統、各重要部件工作的可靠性最高，發生故障的可能性最小，而且導航程序設計的運行保護空間最大，進退自如。在法規體系框架內運行，能盡可能地減少人為責任導致的飛行事故和其他不安全事件，規避許多事后被追責的風險。 我們知道，《中華人民共和國刑法》有一條是專門針對航空人員的，即“航空人員違反規章制度，致使發生重大飛行事故，造成嚴重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；造成飛機墜毀或者人員死亡的，處3年以上7年以下有期徒刑”?？梢?，首先是飛行員違反規章制度；其次是發生重大飛行事故，造成嚴重后果；最后是違反規章制度與發生重大飛行事故有必然的因果關系。如果沒有違反規章制度，此條法律就不適用。因此，學法規、知法規、守法規，是對自己、家庭、旅客、事業負責的前提和基礎。中國民航規章體系相對完整齊全，涉及航空安全的規章達93部。筆者認為，將這93部規章都讀完并不現實，但有一個學習捷徑——熟讀航空公司運行手冊。因為這本手冊將局方相關規章以公司運行政策、標準和程序的形式體現出來，而且得到了局方的正式批準?？梢哉f，飛行機組遵守航空公司運行手冊要求，就相當于遵守了局方所要求的最基本的規章標準。 規避三種差錯：飛錯高度、調錯頻率、選錯進離港程序 民航安全信息系統統計發現，飛錯高度、調錯頻率、選錯進離港程序3項占比較高。飛錯高度會造成兩機相撞；調錯無線電通信頻率會導致通信中斷；而選錯進離港程序，尤其是在繁忙機場，輕則擾亂空中秩序，重則導致飛機連環相撞。這3種差錯有相似之處：與人的因素有關，涉及機組資源管理，沒有什么技術含量，每一種都可以劍指飛行作風不嚴謹、有違標準操作程序……那么，如何規避？ 飛錯飛行高度主要緣自公制與英制的換算。飛行員與管制員用的是公制高度（米），而飛行員與飛機用的是英制高度（英尺）。對飛行員來說，每天飛行不知要進行多少次這樣的換算，經年累月，難免出現誤聽誤調現象。在我國民航沒有完全改變這種高度“度量衡”方式之前，飛行員只能采用一些管理差錯的工具或“土辦法”來規避飛錯高度的風險。每一次調整高度，都宜進行3組“交叉檢查”以規避飛錯高度的風險：管制員與飛行員進行指令復誦與證實，操縱飛行員與監控飛行員進行標準喊話，操縱飛行員與飛機使用“米制”“英制”換算表。盡管煩瑣，但在未來一段時間內，我們不得不如此為之。 防止調錯頻率，一是將第二部甚高頻通信設備設置在121.500兆赫，聲音不能太小，以保證空地緊急呼叫暢通無阻。二是管制員要會用、善用選擇呼叫。三是清楚強制報告點、交接點，主動聯系管制員。四是設置頻率要嚴格遵循規定的程序。 防止選錯進離港程序要落實“三對照”，即根據放行指令、進離場圖、導航顯示器上顯示的數據庫程序完成對照核實。操縱飛行員和監控飛行員進行交叉檢查，防止誤選。 活用四條金律：操縱，導航和通信；任何時候都要合理使用自動化；任何時候都要知曉飛行方式信號牌(FMA）；如發現非預期情況，采取措施 這是空客公司推薦的飛行員金科玉律，其目的是綜合考慮飛行機組與自動化系統的互動以及機組資源管理原則，以預防事故或事件的發生，并提高飛行效率。這在空客機組訓練手冊（FCTM）的“操縱原理”一節中有詳盡的論述。筆者認為，大道相通，其他飛行員也可以本著“他山之石，可以攻玉”的態度借鑒一下。 警惕五大態度：僥幸、反權威、沖動、逞能、順從 這5種心理態度屬于人之常情，但如果在某些方面個性太強，飛行員就可能折翅藍天。在這五種態度中，僥幸和反權威對飛行安全危害最大。前者會導致飛行員看不到或不愿看到風險，做事潦草、敷衍應付，一旦遇事，往往驚慌失措，漏洞百出；后者在飛行上的表現則是視規章如草芥，隨意違背規章標準和制度規定，這是“三違”（違規、違章和違紀）現象屢禁不止的主要心理誘因。其他3種心理態度也屬負面范疇，應做好自身的診斷和預防。 用好六大工具：標準程序、標準喊話、檢查單、交叉檢查、飛行簡令、指令復誦與證實 通過與保證飛行安全比較好的功勛飛行員、金質獎章獲得者等溝通交流，筆者發現，他們在飛行過程中會自覺不自覺地使用管理差錯的六大工具。為什么要將“標準程序”放在第一位？科學管理之父泰勒認為，在科學管理的情況下，要想用科學知識代替個人經驗，一項很重要的措施就是實行工具標準化、操作標準化、勞動動作標準化、勞動環境標準化等標準化管理。只有實行標準化管理，才能讓工人使用更有效的工具，采用更有效的工作方法，從而實現提高勞動生產率的目的。民航飛行員的操作更需要標準程序：一是按標準程序操作，按操縱飛行員和監控飛行員崗位進行動作分工與配合，任何國籍的飛行員都可以一起無縫完成飛行任務，不論事先是否認識；二是可以很明顯地發現操作錯誤；三是可以清晰地發現飛行偏差；四是操作最省心、最有效。所以，一位資深管理者說，他可以暫時允許飛行員對某些理論、原理或系統知識不懂，但不允許其違反標準操作程序，不允許其省略標準操作程序所要求的動作和步驟。從某種角度來講，飛得安全與否關鍵在于這六大工具使用得如何。 遏制七大風險：CFIT、空中相撞、空中失控、跑道安全、失火冒煙、系統失效、遭遇湍流 這七大風險是航空安全管理的重中之重。從數據統計來看，筆者認為，CFIT風險在持續增大。要遏制這一趨勢，必須根據運行階段特點遵守各相關安全高度的要求。民航局航空安全辦公室憑借飛行品質監控大數據，組織飛行、航務和安全方面的專家，研究編寫了“可控飛行撞地風險警示及預防”課件，突出“案例 理論 措施”，自9月起以管理局為單位對轄區內所有運輸航空飛行員進行安全培訓，年底前將實現全覆蓋。 精讀八本專書：《飛行機組操作手冊》《標準操作程序》《飛行機組訓練手冊》《最低設備清單》《快速檢查單》《運行手冊》《機組資源管理》《民用航空器飛行事故匯編》 前面7本書筆者已經在不同的場合提到過，這次要向大家重點推薦《民用航空器飛行事故匯編》。這套書自1949年第一起事故開始，按事實情況、分析、結論和安全建議的邏輯關系編寫。俗話說，讀史可以明智。而讀這本書，相信飛行員會更加慎始慎終慎獨。（劉清貴，作者系機長、民航局特聘專家、交通運輸部專家委員會委員） |
