| 這是一場讓一個原本安全記錄良好的航空公司就此一蹶不振的事故
中國通用航空公司標(biāo)志 1992年7月31日下午15時08分，一架隸屬于中國通用航空公司、民航注冊編號B-2755，準(zhǔn)備執(zhí)飛從南京大校場機場至廈門高崎機場的GP7552航班的雅克-42D型客機在南京大校場機場起飛過程中因飛機始終沒有辦法拉起，最終以每小時270千米的速度沖出跑道，越過60米的安全道、360米的草皮緩沖帶和一條寬6.8米、深1.5米的水溝后以每小時210千米的時速撞上了一道高2米的防洪堤后解體、爆炸并起火，機上3名機組成員、5名乘務(wù)組成員、2名安全員和116名乘客（其中包括多位攜帶大額現(xiàn)金前往廈門做生意的客商）中只有18名乘客和1名空乘重傷生還，其余107人全部遇難（事故過程請看本廠長追憶南京7.31大校場空難，祭奠永遠無法升空的通用航空GP7552航班一文）釀成了江蘇省歷史上死傷人數(shù)最為慘重的一起一等飛行事故。
通用航空公司B-2755號雅克-42D客機生前遺照，也是唯一一張該機留下的照片 事故發(fā)生后，中國民航華東管理局在第一時間將事故情況上報總局，江蘇省委省政府，南京市委市政府啟動應(yīng)急響應(yīng)程序，調(diào)集南京市的公安干警、武警、駐寧解放軍、南京市消防支隊以及南京市第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院的醫(yī)護急救人員火速趕往墜機現(xiàn)場搶救幸存人員以及遇難者遺體。
駐寧部隊官兵正冒著酷熱連夜搶救幸存者的場面 墜機現(xiàn)場尋找到93名遇難者遺體，當(dāng)時還有33人尚且有生命體征，隨后的送醫(yī)過程中有3人死亡，30名接受搶救的傷者中當(dāng)天有10人搶救無效死亡，另外1人在死亡線上掙扎了數(shù)日后也宣告不治。
關(guān)閉后的南京大校場機場 第二天，也就是8月1日，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，以國家經(jīng)貿(mào)委牽頭，會同中國民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會以及江蘇?。▔嫏C所在?。┖蜕轿魇。w機運營公司所在省，通用航空公司當(dāng)時的主基地在太原武宿機場）組成7.31特大飛行事故調(diào)查處理小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)隨后的事故調(diào)查和善后處理工作。同時根據(jù)《國際民航公約》附件13的規(guī)定，調(diào)查組致函飛機制造所在國的獨聯(lián)體航空委員會以及飛機制造商雅克福列夫飛機公司派遣代表和技術(shù)顧問前往事故現(xiàn)場一起參與調(diào)查，并對調(diào)查提供技術(shù)支持。
廢棄的大校場機場航站樓和塔臺 根據(jù)B-2755號機的生產(chǎn)廠家——薩拉托夫工廠隨飛機一并交付的飛機資料來看，B-2755號機1991年12月30日出廠，出廠序列號0214。1992年1月7日交付給中國通用航空公司運營，至事發(fā)時機齡還不到1年，絕對是一架新機。截至1992年7月30日，也就是事故發(fā)生的前一天，飛機總共飛行了967小時又13分鐘，起落次數(shù)595次，三臺洛塔列夫Д-36高涵道比三轉(zhuǎn)子渦輪風(fēng)扇發(fā)動機左發(fā)啟動次數(shù)600次、中發(fā)啟動次數(shù)614次、右發(fā)啟動次數(shù)613次，飛機國籍登記證、適航證和無線電工作證三證齊全，機體和發(fā)動機全都在大修區(qū)間許可的范圍內(nèi)，飛機的中修小修以及定檢也全部按照規(guī)定執(zhí)行，處在適航狀態(tài)。同一套機組在駕機于事發(fā)當(dāng)天14時19分降落在南京辦過站手續(xù)時也從沒有反映B-2755號機有任何機械故障。因此調(diào)查組首先排除了因飛機機械故障導(dǎo)致墜毀的可能性。
本廠長繪制地通用航空公司B-2755號雅克-42D型客機二視圖 當(dāng)時南京大校場機場場溫38℃（真熱），場壓1004毫巴，能見度大于10公里，風(fēng)向240°，風(fēng)速每秒2米，云量2個，云高750米，屬于適航天氣，所有天氣原因的因素也被排除。 根據(jù)大校場機場當(dāng)時的場溫場壓情況，B-2755號機當(dāng)天最大允許起飛重量為53600千克，根據(jù)乘客登機人數(shù)、行李數(shù)量計算當(dāng)天B-2755號機實際起飛重量為52083千克，重心位置為21.3%，均符合正常起飛要求。根據(jù)南京市公安局出具的調(diào)查報告：排除GP7552航班墜毀事件牽涉任何暴力劫持、機械破壞、爆炸物毀傷等外來因素的可能性，換句話說，大校場空難的原因只能從“內(nèi)因”方面來入手。 調(diào)查組在調(diào)取了當(dāng)班機長、副駕駛和機械師的檔案，此三人均持有效民航客機駕駛執(zhí)照，改裝雅克-42D客機的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審批程序和考核程序均符合要求，技術(shù)狀況良好，自通用航空公司引進雅克-42D型客機以來一直在執(zhí)飛這個機型當(dāng)中從無間斷。機組和乘務(wù)組身體狀況良好，年度大體檢、出航班前體檢手續(xù)齊全有效，本次飛行前72小時內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何失能性疾病、服藥或飲酒，身體狀況均適合飛行，所有調(diào)查組又排除了因機組失能導(dǎo)致事故的可能性。
一張最為著名的大校場空難事故現(xiàn)場照片，圖中可見翻在水塘中的后部機身殘骸，一具引擎還能大體被辨認(rèn)
另一個角度地機尾殘骸，B-2755字樣清晰可見
還是同一大塊的機尾殘骸，這次是從后面往前的角度 根據(jù)測繪的現(xiàn)場殘骸分布圖顯示，B-2755號機的殘骸主要分成三部分散落在約5000平方米的范圍內(nèi)，機身前部被撞碎，機身中部和機翼部分被燒毀，只有連帶垂直尾翼和水平尾翼安定面在內(nèi)的機身后部較為完整并落在一處水塘中（幸存者也主要集中在這個部分）。在將這塊大件殘骸起出扶正后調(diào)查組發(fā)現(xiàn)全動式水平尾翼安定面的角度為-1.5°，在走訪目擊者后根據(jù)一名當(dāng)天在大校場機場執(zhí)勤的空軍警衛(wèi)戰(zhàn)士反映：飛機在滑跑至跑道中間時曾有兩次抬輪（機頭抬起，前輪離地），但很快又重新落回到跑道上。
被撞碎的前機身殘骸，可見一片駕駛艙風(fēng)擋部位的殘件 在勘察現(xiàn)場的過程中，調(diào)查組注意到跑道末端出現(xiàn)了屬于B-2755號機的主輪痕跡，在緩沖帶草地上也發(fā)現(xiàn)了該機的主輪和前輪滑跑留下的痕跡，但并沒有剎車的痕跡，隨即在收集到的駕駛艙儀表殘骸上調(diào)查組證實：該機的應(yīng)急剎車手柄處在放下位，并未被啟動。證明B-2755號機在沖出跑道的過程中機組并沒有剎車的舉動。因此，接下來的調(diào)查重點就集中在飛機從滑出停機坪到最終墜毀這段時間內(nèi)機組對飛機的操作步驟上。
本廠長繪制地通用航空公司B-2755號雅克-42D型客機細節(jié)1
本廠長繪制地通用航空公司B-2755號雅克-42D型客機細節(jié)2 墜機發(fā)生后不久，飛機的駕駛艙語音記錄器和飛行數(shù)據(jù)記錄器被先后找到。駕駛艙語音記錄器損壞比較嚴(yán)重，保留下來的語音記錄并不多，但飛行數(shù)據(jù)記錄器保存較為完好，在俄羅斯方面派來的技術(shù)人員的幫助下成功的進行了譯碼，連同殘存的駕駛艙語音記錄器的錄音合并比對分析，調(diào)查組認(rèn)為數(shù)據(jù)真實有效，可以作為調(diào)查參考。 7月31日當(dāng)天下午14時59分，GP7552航班向大校場機場塔臺申請開車（打開引擎）并獲得許可，在經(jīng)過近3分鐘的引擎預(yù)熱后機組于15時02分向塔臺申請推出，塔臺隨即引導(dǎo)飛機前往跑道；15時04分飛機抵達跑道起始點，起飛方向238° 在15時04分29秒，機組向塔臺申請準(zhǔn)許起飛。 “南京，2755檢查好，起飛。” 在得到塔臺的起飛許可后，機長在15時04分44秒下達指令：“起飛馬力?！?br> 飛行數(shù)據(jù)記錄器顯示15時04分50秒的時候飛機的速度開始增加（判斷為機組松開剎車開始滑跑），飛此時三具引擎的油門桿位置分別為左發(fā)120、中發(fā)112、右發(fā)115。 15時05分03秒，飛機時速145千米，語音記錄器中報出“一百四”（此時滑行了350米）。 15時05分10秒，飛機時速183千米，語音記錄器中報出“一百八”（此時滑行了689米）。 15時05分15秒，飛機時速204千米，語音記錄器中報出“二百零五”（此時滑行了960米）。 15時05分16秒，飛機以216千米的時速越過跑道中點，2秒后飛機開始拉桿，前輪第一次離地。 15時05分19秒，飛機時速230千米，語音記錄器中報出“二百二十五”（此時滑行了1198米）。 15時05分22秒，飛機的前輪第二次離地，但很快又回到跑道上。 15時05分28秒，飛機時速266千米，語音記錄器中發(fā)出急促的“剎車吧？緊急剎車！緊急剎車（此時滑行了1820米）！” 但是在15時05分30秒的時候記錄器顯示機組雖然將油門桿收回到左發(fā)42.6、中發(fā)40、右發(fā)38.4的位置（慢車位），但剎車始終沒有開啟，此時時速為270千米，距離跑道盡頭只剩下178米。前方還有60米的安全道和360米的緩沖帶草皮以及一條河溝。
當(dāng)飛機于15時05分39秒沖過這些“障礙”的時候，時速因為草皮和河溝的“阻擋”降至210千米，飛行數(shù)據(jù)記錄器最后留下的引擎轉(zhuǎn)速左、中、右三臺引擎均為75%。飛行記錄器數(shù)據(jù)顯示，飛機的水平尾翼安定面角度一直在 0.2°的位置，哪怕是機組拉桿也沒有改變，在沖出跑道前夕才變成-0.7°。說明問題出在水平安定面角度上，在起飛狀態(tài)下，0.2°的水平尾翼角度是無論如何也沒辦法讓飛機離地的，因為根據(jù)雅克-42D客機的使用手冊規(guī)定：根據(jù)當(dāng)時飛機的起飛全重和重心位置，起飛前必須將水平尾翼角度調(diào)整至-10.3°才能成功起飛。雖然在沖出跑道前夕機組成功的調(diào)動了水平尾翼角度，但已經(jīng)為時過晚，無力回天（雅克-42D使用手冊規(guī)定，水平尾翼角度在 1°至-5°之間的區(qū)間時，飛機是拉不起來的）。 整個駕駛艙留下來的語音信息沒有證據(jù)表明機組在飛機開啟引擎、滑行和起飛過程中執(zhí)行過起飛檢查單程序，在走訪大校場機場當(dāng)天值班的機務(wù)人員也證實，機組在飛機的起飛前準(zhǔn)備過程中始終沒有要求他們校對水平尾翼的角度。 真相水落石出，通用航空7552航班7.31大校場空難的直接原因是機組在起飛前未能把飛機全動式水平尾翼角度調(diào)整到與飛機重心相適應(yīng)的角度起飛，致使該機始終未能離開地面。根本原因是機組未能嚴(yán)格按照雅克-42D型客機《飛行操作指南》進行操作，屬于機組違章造成的重大責(zé)任事故。
本廠長繪制地通用航空公司B-2755號雅克-42D型客機細節(jié)3
本廠長繪制地通用航空公司B-2755號雅克-42D型客機細節(jié)4 深層原因在于： 1、通用航空公司之前長期虧損經(jīng)營，領(lǐng)導(dǎo)層壓力較大，自從引進雅克-42D型客機以來希望借此扭虧為盈。在當(dāng)時擁有6架飛機，卻僅僅只有8套合格機組的情況下為了提高效益，不斷讓機組加班加點，致使機組嚴(yán)重超時飛行，過度疲勞，導(dǎo)致對規(guī)章制度執(zhí)行上力不從心。 2、雅克-42D型客機駕駛艙是按照西方的航電標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的，駕駛艙內(nèi)有平尾姿態(tài)警告系統(tǒng)，不管調(diào)不調(diào)平尾角度，黃色警告燈總是會亮的，而且起飛時如果水平尾翼沒有調(diào)整到位還會有提示警告聲響。按照正常操作程序，飛機在滑行前機組應(yīng)先將水平尾翼角度調(diào)整到適當(dāng)位置，并與駕駛艙里的指示表校對平尾角度是否準(zhǔn)確。之后還要和地面機務(wù)人員（根據(jù)飛機垂尾上的指示平尾角度刻度）核準(zhǔn)無誤后方可按下警告消除按鈕，這樣才會熄滅黃色警告燈。而事發(fā)當(dāng)天機組即沒有事先調(diào)整平尾角度，又沒有和機務(wù)核對而盲目的將消除按鈕按下，結(jié)果導(dǎo)致警告提示系統(tǒng)完全失去提醒的作用，因此在飛機滑行和起飛的過程中始終無法給機組警告聲提示。 3、從調(diào)查結(jié)果來看，GP7552航班機組在起飛前沒有按照規(guī)定執(zhí)行飛行檢查單內(nèi)容，但凡只要執(zhí)行檢查單，就能發(fā)現(xiàn)檢查平尾調(diào)定這一項沒有落實，未能執(zhí)行檢查單也使得機組始終沒有發(fā)覺平尾角度未調(diào)定，最終導(dǎo)致慘劇的發(fā)生。
位于南京市第一醫(yī)院內(nèi)的大校場空難紀(jì)念碑 最后調(diào)查組給出了五條安全建議： 1、正確處理安全和生產(chǎn)的關(guān)系。在改革開發(fā)的新形勢下，社會需求不斷增加，民航快速發(fā)展。越是在這種情況下，越是要頭腦冷靜，絕不可只顧生產(chǎn)、忽視安全。要始終把安全擺在第一位，在保證安全的前提下求發(fā)展、求速度、求效益。 2、嚴(yán)格要求飛行人員照章辦事。關(guān)于如何使用平尾，在各機型的飛行手冊中都有明確規(guī)定，只要按照飛行手冊規(guī)定的程序進行操作是不會出問題的。各飛行大隊要認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，要求全體飛行人員必須嚴(yán)格按照所飛機型的飛行手冊規(guī)定操縱飛機，并經(jīng)常檢查機組在飛行中的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題要及時糾正。 3、認(rèn)真落實檢查單制度。嚴(yán)格執(zhí)行飛行各階段檢查單制度是保證安全的有效措施。要通過這次事故教育全體飛行人員，并要求對照檢查自身在執(zhí)行檢查單制度方面存在的問題，制定改進措施，真正做到口到、眼到、手到。萬無一失，確保安全。 4、加強機組協(xié)作配合，防止錯、忘、漏。每個機組都是一個有機的戰(zhàn)斗集體。機組每個成員之間既有分工又有合作。任何一個人出現(xiàn)錯、忘、漏動作都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，每個飛行人員都要樹立整體意識，在飛行中做到主動配合，互相提醒，互相幫助，齊心協(xié)力的完成每一次飛行任務(wù)。 5、樹立科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)。目前，有些飛行人員在對新機型技術(shù)上還沒有完全消化，設(shè)備使用上不熟練，經(jīng)驗也不足，要做到熟練掌握需要一定的時間。因此，每個飛行人員都要正確地評價自己，謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁，以科學(xué)的態(tài)度，老老實實地學(xué)，扎扎實實地用。各航空公司和飛行大隊都要進一步加強飛行技術(shù)管理，對飛行人員放單飛、轉(zhuǎn)天氣標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，防止遷就、送人情。
停在大校場機場的通用航空B-2757號雅克-42D客機，愛德華
通用航空公司B-2758號雅克-42D客機 B-2755號機性能數(shù)據(jù) 機型：雅克-42D 設(shè)計商：蘇聯(lián)雅克福列夫設(shè)計局 生產(chǎn)廠家：薩拉托夫工廠 乘員：機組2人（可視情況增加1名工程師） 載員120人（最大） 長度：36.38米 翼展：34.88米 高度：9.83米 空重：34580千克 最大起飛重量：56500千克 最大商載：13000千克 發(fā)動機：三臺洛塔列夫Д-36高涵道比三轉(zhuǎn)子渦輪風(fēng)扇發(fā)動機，單臺63.74千牛。 經(jīng)濟巡航飛行速度：740千米每小時 實用升限：9600米 最大航程：3900千米 最大載重航程：1900千米 |
