系好安全帶、系好安全帶、系好安全帶,重要的事情說三遍 中國南方航空公司標(biāo)志 1999年10月17日上午10時53分,一架隸屬于中國南方航空公司的波音757-200型客機(jī)(民航注冊編號B-2816,出廠序列號25083,至事發(fā)時總飛行時長23365小時又15分鐘。當(dāng)天飛行前飛機(jī)技術(shù)準(zhǔn)備合格,維修記錄本無保留項目,適航指令全部按時完成)從昆明巫家壩國際機(jī)場起飛,該機(jī)執(zhí)飛的是從昆明巫家壩國際機(jī)場飛往香港赤鱲角國際機(jī)場的CZ341航班,機(jī)上當(dāng)時一共搭載了5名機(jī)組成員、7名乘務(wù)組空乘和安全員以及148名乘客。 中國南方航空公司B-2816號波音757-200型客機(jī),拍攝:克克文 CZ341航班的當(dāng)班責(zé)任機(jī)長時年48歲,原領(lǐng)航員出身,1987年7月在民航廣漢飛行學(xué)院進(jìn)行由領(lǐng)航員改飛行員的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練(那個年代民航膨脹式發(fā)展,許多機(jī)械師、領(lǐng)航員、無線電報務(wù)員都“轉(zhuǎn)行”改當(dāng)飛行員),在改飛訓(xùn)練期間飛的是運-5和運-7,1990年9月開始進(jìn)行改裝波音757的訓(xùn)練,1992年1月獲得波音757副駕駛執(zhí)照,1995年3月獲得波音757機(jī)長執(zhí)照,同年11月獲得波音757機(jī)型國際航線單飛資質(zhì)證書,1996年4月獲得波音757教員資質(zhì)證書,在波音757這一機(jī)型上總共飛行了9460小時,其中作為機(jī)長飛行了約3000小時,1999年8月剛完成模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)。當(dāng)時他坐在右側(cè)副駕駛的座位上負(fù)責(zé)監(jiān)督考核實習(xí)正駕駛的操作。 波音757駕駛艙,拍攝HSC1116 當(dāng)時坐在機(jī)長席上的是一位時年36歲的見習(xí)飛行員,1984年從空軍航校畢業(yè)成為一名戰(zhàn)斗機(jī)飛行員,1993年3月從空軍轉(zhuǎn)業(yè)到民航,改飛薩博340支線客機(jī),但同年11月就開始改飛波音757的訓(xùn)練。但在1996年被調(diào)去改飛波音777-200的副駕駛并于當(dāng)年12月獲得波音777-200副駕駛執(zhí)照,直到1998年10月才恢復(fù)波音757的改飛訓(xùn)練,1999年9月從波音757的副駕駛轉(zhuǎn)成見習(xí)正駕駛。在波音757這一機(jī)型上總共飛了3200小時。 由于昆明至香港的航線超過民航總局關(guān)于空勤人員單套機(jī)組執(zhí)勤時限規(guī)定,因此增加了一名第二機(jī)長,該正駕駛時年48歲,1972年7月從航校畢業(yè),先后執(zhí)飛過運-5和雙水獺客機(jī),1988年1月獲得波音737機(jī)長執(zhí)照,1994年獲得波音757機(jī)長執(zhí)照,在波音757這一機(jī)型上總共飛行了5392小時。當(dāng)時他坐在機(jī)長身后的觀察座上。 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)二視圖 駕駛艙內(nèi)另有時年50歲的通訊員(他是機(jī)組中唯一持有飛行機(jī)組人員英語合格證以及飛行專業(yè)英語合格證書)和時年59歲的空中機(jī)械師(都坐在觀察員座上),所有機(jī)組成員的飛行執(zhí)照都在有效期內(nèi)。1998年11月體檢合格,體檢合格證都在有效期內(nèi)。飛行前8小時,所有機(jī)組成員都未飲酒或者服藥,飛行前體檢全部合格。 CZ341航班從昆明巫家壩機(jī)場起飛后爬升到33500英尺的巡航高度,一路飛行順利,中午12時整進(jìn)入珠海管制區(qū),珠海管制區(qū)指令機(jī)組下降高度至21000英尺,航向170°。客艙內(nèi),乘務(wù)長廣播飛機(jī)下降高度,請乘客們各自安坐系好安全帶,但依舊還是有“不喜歡被安全帶拘束”的人我行我素,把乘務(wù)組的提醒當(dāng)耳旁風(fēng)(有把外套蓋在膝蓋上遮擋空乘視線的,有裝模做樣的把安全帶搭在腰間但不扣死的,各種逃避系安全帶的手段也足夠單獨出一本乘機(jī)鉆空手冊了)。 南方航空公司的飛行員和空乘裝束 17分鐘后,CZ341航班飛過了“S”交接點,進(jìn)入香港管制區(qū),珠海管制區(qū)通知機(jī)組聯(lián)系香港管制區(qū)接管飛機(jī)引導(dǎo)權(quán)。當(dāng)時飛機(jī)由見習(xí)正駕駛操作,機(jī)長在右座監(jiān)視儀表或協(xié)助操作,正駕駛在觀察座監(jiān)督儀表,通訊員負(fù)責(zé)無線電聯(lián)絡(luò),空中機(jī)械師無事可做(打醬油)。 (以下對話根據(jù)中國民航總局編印《民用航空飛行事故匯編》相關(guān)事故報告還原,并非錄音原話,真相黨自動退散) 珠海區(qū)管:“南方航空341,請聯(lián)系香港區(qū)管,頻率XXX.X,再見。” 通訊員:“聯(lián)系香港區(qū)管,頻率XXX.X,南方航空341明白。” 南方航空B-2816號波音757-200客機(jī),拍攝:wans_fun …… 通訊員(用英語):“香港區(qū)管,南方航空341聽你指揮。請求繼續(xù)下降高度。” 香港區(qū)管:“收到,南方航空341,同意請求,請下降高度至8000英尺保持,航向150(度)。” 通訊員:“下降至8000英尺高度保持,航向150,南方航空431明白。” 機(jī)長:“執(zhí)行進(jìn)近檢查單。通知乘務(wù)組準(zhǔn)備著陸。” 見習(xí)正駕駛:“好的,執(zhí)行進(jìn)近檢查單。” 正駕駛(接通客艙):“客艙注意,準(zhǔn)備著陸。” 乘務(wù)長:“客艙收到。” 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)1 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)2 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)3 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)4 本廠長繪制的南方航空B-2816號波音757-200客機(jī)細(xì)節(jié)5 客艙廣播:“各位乘客,飛機(jī)馬上就要降落在香港國際機(jī)場,請大家坐在各自的座位上,系好安全帶,收起小桌板,打開遮光板,飛機(jī)馬上就要降落了,謝謝大家的配合。” 罷特,還是有差不多三分之一的乘客我行我素,就是不肯系“討厭的、束縛自由的”安全帶。 根據(jù)進(jìn)近檢查單程序操作,機(jī)長調(diào)整了MCP面板上的高度值,航向表,接通高度層改變電門,校對了修正海壓等操作最終順利的完成了進(jìn)近檢查單程序。 機(jī)長:“進(jìn)近檢查單執(zhí)行完畢。” 話音剛落,情勢突變,飛機(jī)突然由下降轉(zhuǎn)為上升(俯仰角從-0.5°上仰到9.3°),自動駕駛儀隨之?dāng)嚅_,駕駛艙內(nèi)響起了自動駕駛儀斷開的警告聲。見習(xí)正駕駛見狀立刻穩(wěn)桿制止,但隨即機(jī)頭又驟然下降俯沖(俯仰角從9.3°下俯到-6°),見習(xí)正駕駛又在第一時間拉桿不想讓飛機(jī)再度急劇上仰(俯仰角從-6°上仰到1.6°),機(jī)長發(fā)現(xiàn)這時緊急接過操縱權(quán)(是急從權(quán),也沒有進(jìn)行口令宣讀和復(fù)述程序)稍微往前帶了一把桿將飛機(jī)改平。飛機(jī)改平后,機(jī)組立刻執(zhí)行緊急狀況檢查單,在檢查操縱系統(tǒng)時,機(jī)長突然發(fā)現(xiàn)襟翼指位表在“0”~“1”之間,襟翼手柄不在收上位(遭遇險情后的第26秒)。機(jī)長判斷這或許就是剛才那一升一降的原因,隨即將襟翼手柄推入收上卡槽內(nèi)。飛機(jī)恢復(fù)正常姿態(tài)操控。 這一起一落持續(xù)不過6秒,但客艙內(nèi)早就人仰馬翻,許多乘客(全部是沒有系安全帶的)和部分沒來得及坐下的空乘被突如其來的失重力從座位上拋起,整個身體狠狠撞擊了客艙天花板,隨即又重重的被“拍”到座位或者客艙地板上,一時間一地的哭天搶地的哀嚎聲。 進(jìn)近中的南方航空B-2816號機(jī),拍攝:誰明浪子心 遇險后一分鐘,機(jī)組重新接通指引儀、自動駕駛儀和自動油門,重新建立ILS進(jìn)近。 乘務(wù)長(敲門):“機(jī)長,有5~6名乘客受傷,需要兩輛救護(hù)車。” 機(jī)長:“知道了。” 不過機(jī)組認(rèn)為飛機(jī)很快要著陸,不便分散精力,因此并未向香港機(jī)場塔臺報告有特情發(fā)生。 香港機(jī)場塔臺:“南方航空341,請使用7號跑道降落。” 通訊員:“7號跑道降落,南方航空341明白。” …… 香港赤鱲角國際機(jī)場 12時33分,也就是遇險后的3分鐘,中國南方航空公司CZ341航班B-2816號波音757-200型客機(jī)正常降落在香港赤鱲角國際機(jī)場。 通訊員:“塔臺,南方航空341上有乘客受傷,需要派兩輛救護(hù)車。” 香港機(jī)場塔臺:“收到,南方航空341,立即派救護(hù)車。” 在飛機(jī)自行滑行道廊橋停穩(wěn)對接成功后,乘務(wù)組這才得空檢查乘客的情況,這才發(fā)現(xiàn)情況比想象的要嚴(yán)重,原先估計只有5~6人受傷,但實際上機(jī)上的12名機(jī)組成員和148名乘客中受傷的人足足有47人,其中18人傷勢嚴(yán)重,29人輕傷(坐在觀察座上的正駕駛也因為沒有系安全帶而受傷)。重傷者無一不是因為沒有系安全帶而導(dǎo)致的。香港機(jī)場派來的兩輛救護(hù)車根本不敷使用,幸虧香港機(jī)場管理部門反應(yīng)迅速,及時增派了四十多輛救護(hù)車將CZ341航班的全部傷員送醫(yī)治療。 經(jīng)過檢查,B-2816號波音757-200型客機(jī)沒有外觀和結(jié)構(gòu)上的損傷,但客艙內(nèi)部裝飾板材損傷較大:客艙第12、25、26排座位上部的天花板、廁所過道外天花板以及后廚房左上角的天花板都因為被人體撞擊而破損較重,另外部分乘客座椅扶手也因撞擊而多有變形的損壞。 波音757的客艙 事后,受中國民航總局委派,民航中南管理局和香港特別行政區(qū)民航處組成聯(lián)合調(diào)查組對南方航空CZ341航班香港急降事故進(jìn)行調(diào)查。 調(diào)查組在調(diào)取了飛行數(shù)據(jù)記錄器譯碼后發(fā)現(xiàn):飛機(jī)出事前,飛行高度是20608英尺,航向154.9°,空速每小時284節(jié),下降率為每分鐘2152英尺,俯仰角為-0.5°。 在隨后的6秒鐘內(nèi),飛機(jī)的襟翼突然由收上位放出到了“1”,同步出現(xiàn)襟翼超限信息,縫翼由收上位伸出至起飛位。由于B2816號機(jī)屬于波音757早期型,沒有加裝防止襟翼超限的保護(hù)裝置,所以在襟翼手柄處在超限狀態(tài)時自動駕駛儀被斷開。飛機(jī)俯仰姿態(tài)相應(yīng)經(jīng)歷了急劇變化的過程:飛機(jī)機(jī)頭急劇上仰,隨后驟然下俯,再急劇上仰。在第1秒至第2秒內(nèi),俯仰角從-0.5°上仰到9.3°;第3秒至第4秒內(nèi),俯仰角從9.3°下俯到-6°;第5秒至第6秒內(nèi),俯仰角又從-6°上仰到1.6°。其間垂直過載也出現(xiàn)相應(yīng)變化:由正常的1.0G上上到2.819G,隨即進(jìn)入-1.324G的失重,再轉(zhuǎn)為正常的1.0G。 襟翼結(jié)構(gòu) 直到第26秒,襟翼才從“1”收回到“0”,飛行姿態(tài)也恢復(fù)正常。 而為什么會出現(xiàn)這種情況,調(diào)查組認(rèn)為可能是機(jī)長在下降過程中無意識的將襟翼手柄位移,使得襟翼/縫翼被意外放出才使得飛機(jī)突然改變了俯仰姿態(tài),構(gòu)成一般飛行事故。活脫脫的東方航空公司MU583航班1993年4月6日阿留申空中險情二等飛行事故(按照民航局規(guī)定的事故等級,機(jī)毀人存或者機(jī)存人亡都屬于二等飛行事故)的縮小翻版(詳情請看本廠長無妄之災(zāi)降臨,回顧中國東方航空MU583航班白令海空中險情事件一文)。 調(diào)查組最后建議南方航空公司加強(qiáng)機(jī)組資源管理的研究和訓(xùn)練,提高機(jī)組的整體素質(zhì)。建議南方航空公司加強(qiáng)國際、地區(qū)航線機(jī)組的搭配,提高機(jī)組整體的英語通話水平(CZ341航班機(jī)組只有通訊員1人擁有英語通話資質(zhì),在事發(fā)時,通訊員要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)換頻率通知地面保障部門,還要和塔臺聯(lián)絡(luò),難免顧此失彼)。建議南方航空公司加強(qiáng)機(jī)組和乘務(wù)組在特殊情況處置程序的改進(jìn)和訓(xùn)練。建議南方航空公司加強(qiáng)貫徹《乘客須知》中關(guān)于飛行過程中全程系好安全帶的執(zhí)行力度(系安全帶這條屬于老生常談,反復(fù)強(qiáng)調(diào),可是至今仍有不知死的貨色就是不喜歡系安全帶)。調(diào)查組在調(diào)查報告中還要求美國波音公司給波音757型客機(jī)的襟翼手柄上加裝防止襟翼超限放出的保護(hù)限位器,防止飛機(jī)再次出現(xiàn)急升急降的情況。 系好安全帶、系好安全帶、系好安全帶,重要的事情說三遍 最后鑒于CZ341航班機(jī)組違反了南方航空公司運行手冊中關(guān)于駕駛艙機(jī)組成員系好安全帶的規(guī)定,導(dǎo)致駕駛艙超員(波音757客機(jī)駕駛艙原設(shè)計是2人機(jī)組、可是南方航空公司依然按照舊式飛機(jī)的機(jī)組配置,導(dǎo)致當(dāng)時在B-2816號機(jī)的駕駛艙內(nèi)一下子塞了5個人),導(dǎo)致坐在折疊觀察座上的正駕駛沒有安全帶可系,致使正駕駛受傷。調(diào)查組要求南方航空公司必須優(yōu)化駕駛艙內(nèi)機(jī)組的構(gòu)成,裁汰用處不大的“打醬油”人員(后來南方航空公司的波音757機(jī)組逐步取消了通訊員和空中機(jī)械師的編制)。 CZ341航班號至今仍在中國南方航空航班號序列中,只不過航線改為由北京大興國際機(jī)場至莫斯科謝列梅捷沃國際機(jī)場,機(jī)型改為空客A330執(zhí)飛。 B-2816號機(jī)性能數(shù)據(jù) 乘員:機(jī)組2人 載員178人(典型) 長度:47.32米 翼展:38.05米 高度:13.56米 空重:57840千克 最大起飛重量:108862千克 發(fā)動機(jī):兩臺羅爾斯·羅伊斯公司的RB211-535EA渦輪風(fēng)扇發(fā)動機(jī),單臺推力166.4千牛 經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度:850千米每小時 最大載重航程:4758千米 實用升限:12800米???????? |